表格下载

低收入患者申请:

患者知情同意书
收入证明信息表
直系亲属信息表
医学条件确认表
医学信息随访表
援助药品领取单
援助药品专用处方
冷链知情同意书
法布赞领药委托书
领取单

医保专项患者申请:

患者知情同意书
医学条件确认表
医学信息随访表
援助药品领取单
援助药品专用处方
冷链知情同意书
法布赞领药委托书
领取单